FATİH DEVLET HASTANESİ

20 STH01 Transfüzyon hizmet süreçleri ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

STH01.01
Transfüzyon hizmet süreçleri ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır: 
   o Kan ve kan ürünlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonuna ilişkin sorumluluklar 
   o Kan ve kan ürünlerinin temini, hazırlanması, muhafaza edilmesi ve transferine yönelik süreçler ve bu süreçlere ilişkin kurallar
   o Kullanılan testlerin kalite kontrolleri
   o Kan ve kan ürünü istem süreci
   o Transfüzyon öncesinde, işlem ile ilgili  hasta rızasının alınması
   o Transfüzyon öncesinde, hasta adına hazırlanmış kan ya da kan ürününe ait bilgilerin kontrol edilmesi
   o Hasta kimliğinin doğrulanması
   o Transfüzyon süresince hastaların izlenmesi
   o Transfüzyon reaksiyonu durumunda yapılması gerekenler 
   o Pediatrik kullanım için kan ürünlerinin hazırlanması
   o Klinik acil durumlarda transfüzyon uygulamaları
   o Potansiyel bulaştırıcı bağışların (HIV, HCV veya HBV) tespiti, bildirimi ve izlenmesi
   o İade edilen ürünlerin iade kabul şartları
   o Kan ve kan ürünlerine ilişkin iade ve ret kriterleri
   o Kan ve kan ürünlerinin imha usul ve esasları
   o Ekipmanların kullanımı, temizlenmesi, bakımı ve kalibrasyonu

30 STH02 Bağış sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

STH02.01
Bağış süreci ile ilgili kurallar ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

STH02.02
Bağışçının tıbbi sorgulama ve değerlendirmesi hekim tarafından yapılmalı ve imza altına alınmalıdır. 
o Bağışçı değerlendirmesi, mahremiyete uygun bir ortamda yapılmalıdır.

STH02.03
Bağışçıya bağış sürecinin her aşaması ile ilgili bilgilendirme yapılmalı ve kendi rızası ile bağışta bulunduğuna dair imzası alınmalıdır.

STH02.04
Kan bağışı ve aferez işlemi bir hekim gözetimi ve denetiminde yapılmalı ve bağışçı gelişebilecek komplikasyonlar açısından izlenmelidir.

STH02.05
Aferez cihazları eğitim almış personel tarafından kullanılmalıdır.

STH02.06
Kan alma koltukları pozisyon verilebilen nitelikte olmalıdır. 

STH02.07
Bağışçıya ilişkin kalıcı ve geçici ret kriterleri belirlenmelidir
   o Kabul edilen ve reddedilen bağışçılara yönelik kayıtlar tutulmalıdır.
   o Bağışın reddedildiği durumlarda kişiler konuyla ilgili bilgilendirilmelidir.

50 STH03 ÇEKİRDEK Kan ve kan bileşenlerinin güvenli bir şekilde hazırlanması sağlanmalıdır.

STH03.01
Bağışçıdan alınan kan için çalışılacak testler tanımlanmalıdır.
Bağışçıdan alınan kan için; 
   o ABO-Rh tayini
   o HBs Ag, Anti-HCV, Anti- HIV ve Sifilis (VDRL) testleri çalışılmalıdır. 
   o ABO-Rh tayini için asgari tüp yöntemi kullanılmalıdır.
   o HBs Ag, Anti-HCV, Anti- HIV testlerinde asgari mikroelisa yöntemi kullanılmalıdır. EIA (enzyme immunoassay) veya CLIA (chemiluminescence immunoassay) SOR
   o Mikrobiyolojik testlerin pozitif olması durumunda doğrulama testleri çalışılmalıdır. 
   o Doğrulama testlerinde pozitif sonuçların varlığı halinde bağışçı bilgilendirilmeli ve yapılması gereken işlemler hususunda yönlendirilmelidir.

STH03.02
Kan ve kan ürünü etiketi  üzerindeki bilgiler doğru ve eksiksiz olmalıdır.

STH03.03
 Kan ve kan ürünü etiketinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
     • Bileşenin adı
     • ürünün internasyonel numarası (ISBT No)
     • Hizmet biriminin adı
     • ABO kan grubu, Rh D Grubu
     • Alınma ve son kullanma tarihi
     • Mikrobiyoloji test sonuçları
     • Depolama sıcaklığı
     • Antikoagulan ve ek solüsyonlarının ismi, bileşimi ve hacmi

STH03.04
Çapraz karşılaştırma testleri çalışılmalıdır.

STH03.05
Kan ürünlerinin hazırlanması, filtre edilmesi, ışınlanması, yıkanması gibi ek işlemler ile ilgili aşamalar kayıt altına alınmalıdır.

50 STH04 ÇEKİRDEK Kan ve kan bileşenleri uygun şekilde muhafaza edilmelidir.

STH04.01
Saklama koşulları, tüm saklama süresince kan bileşenlerinin optimal canlılık ve işlevlerini korumak üzere tasarlanmalıdır.

STH04.02
Kan dolapları, dondurucu ve çalkalayıcıların sıcaklık takipleri yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
   o Uygun sıcaklık koşullarının sağlanamadığı durumlara yönelik uyarı sistemleri bulunmalıdır.

STH04.03
Kan ve kan ürünlerinin miat takipleri yapılmalıdır.  

STH04.04
Kan ve kan ürünleri için kritik stok seviyesi belirlenmelidir. 

STH04.05
Bağışçı ve alıcıya ait şahit numuneler en az iki ayrı kapta, -30°C’nin altında ve en az 18 ay süre ile saklanmalıdır.

30 STH05 Kan ve kan bileşenleri istem süreçleri tanımlanmalıdır.

STH05.01
Planlı işlemler öncesinde ve acil durumlarda  kan ve kan ürünlerinin istemine yönelik kurallar belirlenmelidir.
İstem formunda asgari aşağıdaki bilgilere yer verilmelidir:
   o Hastanın;
        • Adı ve soyadı
        • Doğum tarihi
        • Cinsiyeti
        • Protokol numarası
        • Tedavi gördüğü bölüm ve oda numarası
        • Kan grubu
        • Tanısı
        • Transfüzyon endikasyonu
   o Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı
   o Hazırlanacak olan kan veya kan ürününün kan grubu
   o Hazırlanacak kan veya kan ürününün türü ve miktarı
   o İstem tarihi
   o Kanın kullanılacağı zaman
   o Hastanın gebelik, transfüzyon ve transfüzyon reaksiyonu öyküsü (bir uyumsuzluk saptanması durumunda, sorunun çözümünde yardımcı bilgiler)
   o Ek işlem gereklililği (ışınlama, filtrasyon, yıkama vb.)
   o Hekim kaşesi ve imzası

STH05.02
Tüm kan ve kan ürünü istemleri elektronik olarak yapılmalıdır.

STH05.03
Kan istem formu üzerindeki tüm ayrıntılar kurallara uygun ve eksiksiz olarak doldurulmalıdır.

30 STH06 Kan ve kan bileşenlerinin güvenli transferi sağlanmalıdır.

STH06.01
Kan ve kan ürünlerinin hastane içi/dışı transferi, saklama ısısını muhafaza edecek şekilde transfer kapları kullanılarak yapılmalıdır.
   o Transfer sırasında uygun ısının muhafaza edildiği izlenebilir olmalıdır.

STH06.02
Kan ve kan ürünlerinin transferi, konu ile ilgili eğitim almış personel tarafından yapılmalıdır.

STH06.03
Transfer kapları kolay temizlenebilir nitelikte olmalıdır.

STH06.04
Kan ve kan ürünlerinin transfüzyon merkezinden çıkış saati kayıt altına alınmalıdır.

50 STH07 ÇEKİRDEK Transfüzyon sürecinde hasta güvenliği sağlanmalıdır.

STH07.01
Kan ve kan ürünleri istemi hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.

STH07.02
Kan ve kan ürünlerinin ilgili birim tarafından teslim alınma saati kayıt altına alınmalıdır.

STH07.03
Hastanın kan ve kan ürününe ait aşağıdaki bilgiler, transfüzyon öncesi iki sağlık çalışanı tarafından kontrol edilmelidir:
   o Hastanın kan grubu-bölüme gelen kanın kan grubu
   o Mikrobiyoloji testlerinin çalışılmış ve sonuçlarının negatif olduğunu gösterir etiketin varlığı
   o Kan ve kan ürününün alınma ve son kullanma tarihleri
   o Tedavi planına yazılan ürün ile servise gelen ürünün aynı olup olmadığı
   o Torbadan sızma olup olmadığı
   o Ürün renginde değişiklik, içerisinde pıhtı/partikül varlığı
   o Çapraz karşılaştırma testinin uygunluğu
   o Ürünün ISBT numarası
   o Depolama sıcaklığı

STH07.04
Transfüzyona başlamadan önce hastanın kimlik doğrulaması yapılmalıdır.

STH07.05
Transfüzyonun ilk 15 dakikası yavaş yapılmalı ve transfüzyon süresince hastanın vital bulguları izlenmelidir.

STH07.06
Transfüzyona dair kayıtlar tutulmalıdır.

40 STH08  Transfüzyona bağlı olarak gelişen reaksiyonlar izlenmelidir.

STH08.01
Transfüzyon reaksiyonlarının yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

STH08.02
Transfüzyona bağlı olarak reaksiyon gelişmiş ise, gerekli tıbbi müdahale yapılmalıdır.

STH08.03
Transfüzyon reaksiyonu ve tıbbi müdahaleye ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

STH08.04
Transfüzyon reaksiyonuna ilişkin transfüzyon merkezi ile iletişime geçilmelidir.

20 STH09 Kan ve kan bileşenlerinin imhasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

STH09.01
Kan ve kan ürünleri ile numunelerin imhasına yönelik kurallar belirlenmelidir.

STH09.02
Saklama ve transfer koşullarının sağlanmadığı tespit edilen ürünler kayıt edilerek alınmalı ve belirlenen imha usul ve esaslarına göre imha edilmelidir. 

STH09.03
İmha edilen kan ve kan ürünlerine ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.