FATİH DEVLET HASTANESİ

50 SEN01 ÇEKİRDEK Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi kurulmalıdır.
SEN01.01
Enfeksiyon kontrol komitesinde görev alacak sorumlular belirlenmelidir. 

SEN01.02
Enfeksiyon kontrol komitesinin görev yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

30 SEN02 Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program bulunmalıdır.
SEN02.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program, hastanenin sunduğu hizmetleri ve hastane bölümlerini kapsayacak şekilde hazırlanmalıdır.
Program asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
   o Sağlık hizmeti süreçlerinin enfeksiyon riski açısından değerlendirilmesi
   o Sürveyans
   o El hijyeni
   o İzolasyon önlemleri
   o Enfeksiyon kontrol demetleri
   o Hastanede mevcut olan özellikli alanlarda enfeksiyon kontrolü (diyaliz, yoğun bakım, kemik iliği nakil ünitesi, immunsüpresif hasta odaları, izolasyon odaları, parenteral nutrisyon ünitesi vb.)
   o Bildirimi zorunlu hastalıkların ulusal bildirim sistemine kaydedilmesi
   o Akılcı antibiyotik kullanımı
   o Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi
   o Çalışanların mesleki enfeksiyonlardan korunmasına yönelik yapılması gereken sağlık taramaları ile bağışıklama işlemlerinin tanımlanması
   o Hava ve su kaynaklı enfeksiyon kontrol önlemleri
   o Tesis kaynaklı tadilat, onarım, inşaat çalışmalarında enfeksiyonların önlenmesi
   o Olağanüstü durumlara (salgınlar, nadir görülen enfeksiyonlar vb.) yönelik planlamaların yapılması
   o Çamaşırhane, mutfak, morg, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi

Rehberlik:
Program, hastanenin enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik politikalarını belirlemek, işleyiş ile ilgili ana süreçleri ve sorumlulukları tanımlamak amacıyla oluşturulmaktadır. Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi, tüm süreçleri bizzat yürütmekle değil, programa ilişkin politikaları ve sorumlulukları tanımlamakla görevlidir. 
Enfeksiyonlarla mücadeleye yönelik faaliyetler, hastanede her birim ve her sağlık çalışanının sorumluluğundadır. 

30 SEN03  Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların sürveyansına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SEN03.01
Sürveyans kapsamı ve içeriği asgari Bakanlıkça tanımlanan kriterler ve rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SEN03.02
Sürveyans sonuçları ulusal sürveyans sistemine ulusal standartlara uygun şekilde kaydedilmelidir. 

SEN03.03
Hastane enfeksiyon hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporları hazırlanmalıdır.
o Sürveyans raporları en az ulusal sürveyans sisteminde belirlendiği şekilde ve sıklıkta oluşturulmalıdır.

SEN03.04
Sürveyans raporları enfeksiyon kontrol komitesince  değerlendirilmeli, üst yönetim ve ilgili bölümlerle paylaşılmalıdır.

SEN03.05
Sürveyans sonuçlarına göre iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

50 SEN04 ÇEKİRDEK Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların önlenmesine yönelik kontrol demetleri oluşturulmalıdır.

SEN04.01
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik gerçekleştirilen sağlık bakım uygulamalarının  sürekliliğinin sağlanması ve etkinliğinin artırılması amacıyla asgari aşağıdaki başlıklarda enfeksiyon  kontrol  demetleri oluşturulmalıdır:
   o Ventilatör ilişkili  pnömoni  (VİP)
   o Santral  kateter  ilişkili  kan  dolaşımı enfeksiyonu (SKİ-KDE)
   o Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (Kİ-üSE) 
Rehberlik;
Enfeksiyon kontrol demetleri, yararı kanıtlanmış enfeksiyon önlemlerinin tek tek uygulanması yerine klinik duruma göre birlikte demet halinde uygulanmasını sağlamak üzere hazırlanmış kontrol listeleridir. Bu önlemler birlikte uygulandığında sinerji oluşturmakta ve enfeksiyonların önlenmesine yönelik çalışmaların etkinliğini artırmaktadır. Kontrol demetlerine tam uyum sağlanması ve her hasta için yedi gün 24 saat uygulanabilir ve denetlenebilir olması önemlidir. Bütün demet uygulamalarında temel prensipler;  invaziv aletlerin gereksiz kullanılmaması, günlük tıbbi uygulamalar sırasında el hijyeni, asepsi ve antisepsi kurallarına uyum, invaziv araç kullanımının en kısa sürede sonlandırılması olarak görülmektedir.

SEN04.02
Kontrol demetleri, Bakanlık tarafından yayımlanan kurallar doğrultusunda uygulanmalıdır. 

30 SEN05 Sağlık çalışanlarının enfeksiyonların önlenmesine yönelik kontrol demetlerine uyum düzeyi izlenmelidir.

SEN05.01
Uyum düzeyleri, yoğun bakım bazında her bir kontrol demeti için ayrı ayrı izlenmelidir.

SEN05.02
Uyum düzeyleri analiz edilmeli ve gerekli görülen iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

30 SEN06  Hastane el hijyeni politikası tanımlanmalıdır.

SEN06.01
Hastane el hijyeni politikası asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
   o El hiyeninin tanımı ve genel kapsamı
   o El hijyeninin hastane için önemi
   o El hijyeni ile ilgili genel hastane hedefleri
   o Yöneticiler ve çalışanların el hijyeni ile ilgili temel sorumlulukları
   o Sürekli iyileştirme stratejisi
   o El hijyeni ile ilgili prosedürlere atıflar

SEN06.02
Hastane el hijyeni politikası, stratejik hedeflerde ve hastane uygulamalarında izlenebilir olmalıdır.

SEN06.03
Belirlenen politika doğrultusunda el hijyenine yönelik stratejilerin belirlenmesi, uygulamaların izlenmesi ve geliştirilmesi amacıyla el hijyeni koordinatörü belirlenmelidir.

50 SEN07 ÇEKİRDEK Çalışanlar, el hijyeni konusunda bilgilendirilmeli ve teşvik edilmelidir.

SEN07.01
Sağlık çalışanlarına el hijyenini sağlamaya yönelik eğitimler verilmelidir.
   o Eğitimlerin şekli,  içeriği ve periyodu, meslek grupları ile çalışanların bilgi ve davranış düzeyine göre planlanmalıdır. Eğitim programlarının, etkin ve verimli bir şekilde düzenlenmesi sağlanmalıdır. 
   o El hijyeni ile ilgili eğitim dokümanları asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır: 
     • El hijyeninin önemi
     • El hijyeni endikasyonları
     • El hijyeni sağlama yöntemleri
     • Eldiven kullanımı ile ilgili kurallar
     • El antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler
     • "El Hijyeni için 5 Endikasyon" yaklaşımının simülasyonları
     • Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri

SEN07.02
Sağlık çalışanlarının el hijyenini etkin uygulamasına yönelik teşvik edici çalışmalar yapılmalıdır.

Rehberlik;
Aşağıdaki çalışmalar el hijyeni açısından teşvik edici uygulamalara örnek olarak verilebilir:
   * Bilgi sistemleri üzerinden uyarıcı mesajlar gönderilmesi
   * Başarılı çalışanların ödüllendirilmesi
   * Konuya ilişkin özel etkinliklerin düzenlenmesi
   * Çalışanların el hijyeni malzemeleri ve konu ile ilgili yaşadıkları sorunlar hakkında görüş ve önerilerinin alınması
   * El hijyeni gözlem sonuçlarının ilgili çalışanlarla paylaşılması
   * Verilerin ve sonuçların ulusal ve uluslararası konferanslarda sunulması gibi.

40 SEN08  Sağlık hizmeti sunulan alanlarda el hijyenini sağlamaya yönelik gerekli malzemeler bulunmalıdır.

SEN08.01
Sağlık hizmeti sunumu sırasında çalışanın kolay erişebileceği şekilde eldiven ve el antiseptiği bulunmalıdır.

Rehberlik;
o El antiseptiği, ilgili hasta bakım alanının özelliğine göre; her yatak başında, iki yatak arasında veya hasta bakımı sırasında çalışanın kolay ulaşmasının mümkün olduğu bir konumda bulunabilir.
o Hizmet verilen hasta popülasyonu açısından risk taşıması nedeni ile, çocuk klinikleri ile psikiyatri kliniklerinde, bakım alanında el antiseptik kutularının bulundurulmaması, sağlık çalışanlarının cepte taşınabilen el antiseptikleri kullanması önerilmektedir.

SEN08.02
El yıkama alanlarında el hijyenini uygun şekilde sağlamaya yönelik altyapı ve ekipman (sıvı/köpük el sabunu, kağıt havlu, pedallı/sensörlü çöp kovası vb.) bulunmalıdır. 

SEN08.03
El hijyeni ürünlerinin birim bazında uygun yerde ve yeterli şekilde bulunma durumu düzenli aralıklarla kontrol edilmeli ve kaydedilmelidir.

40 SEN09 Personelin el hijyeni bilinci ve uygulama düzeyi ölçülmelidir.

SEN09.01
Ulusal ve uluslararası geçerliliği olan ölçekler ile personelin el hijyeni bilinci ve el hijyeni uygulama düzeyi en az yılda bir kez ölçülmelidir.

SEN09.02
İdari ve teknik personel dışında, hastaya hizmet sunumunda görev alan tüm personel ölçek uygulamasına dahil edilmelidir.

SEN09.03
ölçüm sonucuna göre iyileştirmeye yönelik gerekli faaliyetler yapılmalıdır.

50 SEN10 ÇEKİRDEK Çalışanların el hijyeni kurallarına uyumu değerlendirilmelidir.

SEN10.01
“5 Endikasyon Kuralı Gözlem Formu” ile çalışanlara yönelik haberli gözlemler yapılmalıdır. 
Gözlemler, asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir. 
   o Gözlemler, bir yıllık süreç içinde tüm hasta bakım alanlarını kapsayacak şekilde gerçekleştirilmelidir. 
   o Yoğun bakımlardaki gözlemler, her üç aylık dönemde, tüm personeli kapsayacak şekilde yapılmalıdır. 
   o Gözlemler, en az üç ayda bir analiz edilmelidir.
   o Epidemi şüphesi ya da riski olduğu durumlarda, ilgili kliniklerde gözlem sıklığı ve sayısı artırılmalıdır.
   o Gözlemciler konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

Rehberlik: 
DSö önerileri kapsamında, sağlık çalışanı tarafından el hijyeni uygulanması gereken "5 Endikasyon" aşağıda belirtilmiştir:
   o Hasta ile temas öncesi   
   o Aseptik işlemler öncesi   
   o Vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası   
   o Hasta ile temas sonrası   
   o Hasta çevresi ile temas sonrası

SEN10.02
El hijyeni gözlem sonuçları yönetim ve ilgili birimlerle paylaşılmalı, çalışanlar birimlerine ait gözlem sonuçları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.

50 SEN11 ÇEKİRDEK İzolasyon önlemleri ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SEN11.01
Enfekte ya da kolonize hastaların yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Enfekte ya da kolonize hastaların yönetiminde kullanılacak olan izolasyon önlemleri belirlenirken kabul görmüş ulusal ve uluslar arası rehberler esas alınmalıdır.

SEN11.02
Enfekte veya kolonize hastalarda, uygulanan izolasyon yöntemini gösteren tanımlayıcı figürler kullanılmalıdır.
o İzolasyon yöntemi ilgili Bakanlıkça belirlenen tanımlayıcı figürler kullanılmalıdır:
• Solunum izolasyonunda sarı yaprak
• Damlacık izolasyonunda mavi çiçek
• Temas izolasyonunda kırmızı yıldız
o Enfeksiyon kontrol komitesinin kararı doğrultusunda, izolasyon yönteminin adı ve uygulama şekli, tanımlayıcı figürler için kullanılan görsellerle birlikte kullanılabilir.

(Ek: Tanımlayıcı Figürler)

SEN11.03
İzolasyon önlemleri ve tanımlayıcı figürler, hastanın transferi de dahil olmak üzere tüm hizmet süreçlerinde uygulanmalıdır.

SEN11.04
İzolasyon tanımlayıcısı ve kullanımı hakkında ilgili sağlık çalışanları, hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir. 

50 SEN12 ÇEKİRDEK  Çalışanların çalışma ortamından kaynaklı enfeksiyonlardan korunmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
Sağlık çalışanları, enfeksiyon ajanlarına karşı hem kendilerini hem de hastalarını
korumak adına gerekli önlemleri almakla görevlidir.
Bu önlemler, enfeksiyon ajanı ile temas öncesi, temas sırası, temas sonrasında yapılması gereken uygulamaları kapsar.

SEN12.01
Mesleki enfeksiyonlara yönelik sağlık taramaları birimlerdeki risk düzeylerine göre yapılmalı, bağışıklamanın mümkün olduğu enfeksiyonlara karşı bağışıklama sağlanmalıdır.

SEN12.02
Sağlık hizmeti verilmesi sırasında karşılaşılabilecek risklere göre gerekli koruyucu tedbirler (standart önlemler, izolasyon önlemleri) alınmalıdır.

SEN12.03
Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda gerekli bağışıklanma, profilaksi, takip ve tedavi işlemlerinin yapılması sağlanmalıdır.

30 SEN13  Enfeksiyonların önlenmesi hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

SEN13.01
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik eğitim ihtiyaçları, hastanenin hizmet içi eğitimler ile ilgili belirlediği kurallar çerçevesinde birim ve meslek bazında tanımlanmalıdır.

40 SEN14 Enfeksiyonların önlenmesine ilişkin uygulamalar izlenmeli, analiz edilmeli ve analiz sonuçlarına göre iyileştirmeye yönelik gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.