FATİH DEVLET HASTANESİ

30 SİY01 İlaç yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SİY01.01
Hastanede ilaç yönetiminden sorumlu bir ekip bulunmalıdır.
   o Ekip üyeleri, ilaç yönetim süreçlerinde görev  alan çalışanlar arasından belirlenmelidir.

SİY01.02
Ekibin sorumlulukları tanımlanmalı ve asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır: 
   o İlacın dahil olduğu tüm süreçlerin düzenlenmesi ve denetimi
   o Hastane formülerinin hazırlanması ve formüler ile ilgili gerekli güncellemelerin yapılması
   o Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili ilkelerin belirlenmesi ve uygulanması
    o Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi" hazırlanması

40 SİY02 OPSİYONEL Hastane formüleri oluşturulmalıdır.

Rehberlik;
   o Hastane formüleri, doktor ve eczacılar için referans niteliğinde olan, sağlık problemlerinin tedavisinde en etkin, güvenilir ve ekonomik ilaçların listesiyle birlikte reçete yazımı için gerekli temel ilaç bilgilerini içeren kaynaktır. 
   o Formülerde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır: 
     • Her ilacın akılcı kullanımına ait özet farmakolojik ve terapötik bilgiler 
     • Eczane çalışma saatleri, çalışma saati dışındaki zamanlarda yapılan hizmet sunum şekli (ilaç isteğinin nasıl yapılacağı, kayıtların nasıl tutulacağı gibi)
     • İlaç tedavisiyle ilgili konular (çocuk dozlarının nasıl hesaplanacağı, acil durumlarda kullanılan ilaçların doz tabloları, sık kullanılan kısaltmalar, klinik açıdan önem taşıyan ilaç etkileşmeleri, ilaç zehirlenmelerinde acil tedavi ilkeleri gibi)
     • İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhası ve uygun şartlarda bertaraf edilmesi

30 SİY03 İlacın dahil olduğu tüm süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY03.01
İlaç yönetimi ile ilgili hastaneye özgü kurallar asgari aşağıdaki süreçleri içerecek şekilde belirlenmelidir:
   o İlaçların temini
   o İlaçların muhafazası
   o İlaç istemleri
   o İlaçların hazırlanması
   o İlaçların transferi
   o İlaç uygulamaları
   o Hasta beraberinde gelen ilaçların kontrolü
   o Tedavi sonrası yarım kalan ampullerin kullanımı ve imhası
   o İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimlerinin kontrolü
   o Parenteral ilaçlarda stabilite ve geçimsizlik kontrolü 
   o Advers etki bildirimleri
   o İlaç hata bildirimleri ve ilaç yönetimine ilişkin göstergeler
   o Yüksek riskli ilaçların  yönetimi ve istem süreci
   o TPN solüsyonlarının temin, hazırlama, saklama ve uygulama süreçleri
   o Sulandırıldıktan, açıldıktan veya hazırlandıktan sonra muhafaza şartları uygun olmayan veya saklama süresi dolan ilaçların imha süreçleri
   o Yarım doz ilaçlar ve hazırlandıktan sonra geçimsizlik görülen çözeltilerin imha süreçleri
   o İlaç atıklarının yönetimi

50 SİY04 ÇEKİRDEK İlaçların muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik;
İlaçlar için depolama alanları; eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarını (yoğun bakım, doğumhane, acil servis, ameliyathane gibi) kapsamaktadır.

SİY04.01
İlaçlar uygun niteliklere sahip depolama alanlarında muhafaza edilmelidir.

SİY04.02
Depolama alanlarının sıcaklık ve nem değerleri kontrol altında tutulmalıdır.

SİY04.03
İlaçlar, hava sirkülasyonunu engellemeyecek ve ilaçların korunmasını, sel veya su basması gibi durumlardan etkilenmemesini sağlayacak şekilde depolanmalıdır.
   o İlaçların yerleşiminde, tavan, taban ve yan duvar arasında boşluklar bulunmalıdır.
   o İlacın cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır.
   o Deponun koşullarına göre oluşabilecek riskler tanımlanmalıdır. 
   o Risklere yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.

SİY04.04
Depo ve buzdolaplarına ait ilaç yerleşim planları, kolay kullanılabilir, ulaşılabilir olmalı ve planların güncel tutulması sağlanmalıdır.

SİY04.05
İlaç depolarında ve ilaç için ayrılmış buzdolaplarında ilaç niteliğindeki malzemeler ve aşı haricinde malzeme bulundurulmamalıdır.

SİY04.06
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır. 
   o Elektrik kesilmesi, cihaz arızası gibi durumlarda soğuk zincirin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SİY04.07
İlaçların stok ve miat takibi yapılmalıdır.
   o İlaçların stok ve miat takibi SBYS üzerinden yapılmalıdır.
   o İlaçların minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmelidir.
   o Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri SBYS’de takip edilmelidir.
   o Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.
   o Miadı yaklaşan ilaçlara yönelik SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.  
   o İlaç miatları düzenli aralıklarla randomize olarak manuel yöntemlerle de kontrol edilmelidir.

SİY04.08
Bozulan veya miadı geçen ilaçlar imha edilmek üzere ayrı bir alanda saklanmalıdır.

SİY04.09
İlaç depolarına yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.

50 SİY05 ÇEKİRDEK İlaç istemleri ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SİY05.01
İlaç istem süreci, sürece yönelik kurallar ile özel ve istisnai durumlar tanımlanmalıdır.

SİY05.02
Tedavi planı hekim tarafından günlük olarak yapılmalı ve onaylanmalıdır.
   o Günlük olarak hazırlanması mümkün ya da etkin olmayan istemler (acil istemler, otomatik stoplama istemleri, sürekli istemler, sözel istemler gibi) belirlenmeli, söz konusu durumlara ilişkin  kurallar tanımlanmalıdır.
   o Kağıt ortamında gerçekleştirilen istemlerde doktor bilgileri ve ıslak imza bulunmalıdır.
   o Elektronik ortamda yapılan ilaç istemlerinde hekimin elektronik imzası ya da mobil imza bulunmalıdır. SBYS'de kullanıcı şifresi ile verilen istemler, elektronik imza olmaksızın bu amaçla kullanılmamalıdır.

SİY05.03
Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve gerekli durumlarda veriliş süresini içermelidir.

SİY05.04
Tedavi planı, SBYS eczane modülünde de görülebilmelidir.

SİY05.05
Tedavi planında kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve semboller belirlenmeli, listelenmelidir.
   o İstem süreçlerinin hiçbir aşamasında belirlenen listede yer alan kısaltma, sembol ve simgeler kullanılmamalıdır.
   o Liste dışındaki kısaltmaların kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY05.06
Sözel istem uygulanması gereken durumlarda uyulması gereken kurallar asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde belirlenmelidir.
   o Hangi durumlarda sözel istem uygulanabileceği
   o Sözel istem ile uygulanamayacak ilaçlar (örneğin, yüksek riskli ilaçlar sözel istem ile uygulanamaz)
   o Sözel istem yapılması ve istemin uygulanması durumunda dikkat edilecek hususlar
   o Sözel istemlerin en fazla kaç saat içerisinde yazılı hale getirilmesi gerektiği

30 SİY06 İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.01
İlaçların eczaneden çıkışına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.02
İlaçlar eczanede birim dozlara bölünerek ve her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmelidir.
   o İlaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri gönderilen pakette yer almalıdır. 
   o Birden fazla bölünmüş ambalaj (kesilmiş blister tabletler gibi) içeren ilaç çıkışlarında bu ilaçlar ayrı olacak şekilde paketleme ve etiketleme yapılmalıdır. 
      * Etiket üzerinde, hastaya ait kimlik tanımlama parametreleri ile ilacın tam adı, farmasötik form, doz, uygulama saati, uygulama yolu  ve miat bilgileri bulunmalıdır.

SİY06.03
Hazırlama esnasında özel teknik, ekipman veya uzmanlık gerektiren (kemoterapi ilaçları gibi) ilaçlar, alanında uzman kişi tarafından uygun koşullarda hazırlandıktan sonra uygulama alanına iletilmelidir.

30 SİY07 İlaçların transferine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY07.01
İlacın güvenli transferi için gerekli ekipman bulunmalıdır.

SİY07.02
Depolardan ilaçların transferi sırasında kırılma ve dökülmeye karşı önlemler alınmalıdır.

SİY07.03
Transferi gerçekleştirecek personele ilaçların güvenli transferi ve tehlikeli ilaç kırılmalarına müdahale konusunda eğitim verilmelidir.

50 SİY08 ÇEKİRDEK İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY08.01
Tedavi planına istinaden gerçekleştirilen uygulamalar hemşirelik kayıtlarında izlenebilmelidir.
o Hemşirelik kayıtlarında; ilaç adı, dozu, uygulama yolu, uygulama zamanı ve süresi ile uygulamanın kim tarafından gerçekleştirildiğine dair bilgiler yer almalıdır.

SİY08.02
İlaçlar hastaya yetkili kişiler tarafından uygulanmalıdır.
o Eğitim amaçlı yapılan ilaç uygulamaları, yetkili kişiler gözetiminde olmalıdır.

SİY08.03
İlaç uygulaması sırasında; hastanın kimliği, ilacın adı ve dozu ile uygulama şekli, zamanı ve süresi uygulamayı yapan kişi tarafından doğrulanmalı, doğrulamanın nasıl yapılacağı hastane tarafından tanımlanmalıdır.

SİY08.04
İlaç uygulanması sonrasında hastaların klinik durumu izlenmeli, gelişen reaksiyonlar ve istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalıdır
o Özellikle herhangi bir ilacın ilk kullanımından sonra ve riskli ilaçların uygulanması sonrasında hastalar, gelişebilecek yan etkiler ve reaksiyonlar açısından daha dikkatli şekilde izlenmelidir.
o Hastada görülen advers etkiler kayıt altına alınarak bildirimi (farmakovijilans) sağlanmalıdır.

40 SİY09  Advers Etki Bildirimi (Farmakovijilans) ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SİY09.01
Advers etki bildirimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SİY09.02
Farmakovijilans sorumlusu ve sorumlulukları tanımlanmalıdır. 

SİY09.03
Sorumlunun adı, iletişim bilgileri ve mesleki özgeçmişi Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TüFAM)’ne bildirilmelidir.

SİY09.04
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.

SİY09.05
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler en geç 15 gün içinde TüFAM'a bildirilmelidir. 

30 SİY10  Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik düzenleme bulunma

Rehberlik;
özel nitelikli ilaç gruplarına örnekler aşağıda verilmektedir:
   • Acil Pediatrik İlaçlar 
   • Görünüşü Benzer İlaçlar
   • Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar
   • Psikotrop İlaçlar
   • Narkotik İlaçlar
   • Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
   • Yüksek Riskli İlaçlar
   • Hazırlanması özel Teknik/Teçhizat/Uzmanlık Gerektiren İlaçlar
   • Konsantre Elektrolitler
   • Gebelik ve Emzirmede Kullanılmaması Gereken İlaçlar
   • Sitotoksik İlaçlar

SİY10.01
özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik listeler hazırlanmalıdır.

SİY10.02
Listeler kullanım alanında bulunmalı ve etkin kullanılmalıdır.

SİY10.03
Acil pediatrik ilaçların, yazılışı, okunuşu, görünüşü birbirine benzeyen ilaçların ve yüksek riskli ilaçların dolaplardaki yerleşimi muhtemel hataları engelleyecek şekilde yapılmalıdır. 

SİY10.04
Orijinal ambalajında uyarıcı bir unsur bulunmayan yüksek riskli ilaçlar için uyarıcılar kullanılmalıdır (renkli etiketleme gibi).

30 SİY11   Narkotik ve psikotrop ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY11.01
Narkotik ve psikotrop ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır. 
   o Narkotik ve psikotrop ilaçların muhafazasına yönelik istisnalar tanımlanmalı, gerekli ek önlemler alınmalıdır.

SİY11.02
Narkotik ve psikotrop ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. 
   o Devir teslim kayıtlarında; 
      • İlacın hangi hastaya ne sıklıkta ve dozda kullanıldığı
      • İlacın kullanıldığı tarih
      • İlacı kimin uyguladığı
      • Kime ne miktarda ilaç teslim edildiği
      • Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmalıdır.
   o Muhafaza ve taşınma esnasında zarar gören narkotik ilaçlar için tutanak tutulmalıdır.

SİY11.03
Miadı geçmiş ya da bozulmuş, kullanımı risk oluşturan vb. nedenlerle imha edilen narkotik ve psikotrop ilaçlar kayıt altına alınmalıdır.

30 SİY12  Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

SİY12.01
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar, miat ve fiziksel durum açısından kontrol edilerek teslim alınmalı ve dosyasına kaydedilmelidir.

SİY12.02
Hastaların yanında getirdiği ve kendileri tarafından uygulanan ilaçların nasıl yönetileceğine ilişkin kurallar hastane tarafından belirlenmelidir.

Rehberlik:
Hastaların yanında getirdiği ilaçların sağlık personeli tarafından teslim alınması ve yine sağlık personeli gözetiminde uygulanması hasta güvenliği açısından önerilen yoldur.

10 SİY13 Eczaneye iade edilen ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY13.01
Eczaneye iade edilen ilaçların teslimine ilişkin süreç belirlenmelidir. 

SİY13.02
İade edilen ilaçların kayıtları tutulmalıdır. 

30 SİY14    İlaç yönetimi süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

SİY14.01
İlaç yönetimi sürecinde oluşturulan tüm verilerin izlenebilirliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.

SİY14.02
İlaç hataları ve ramak kala olaylar istenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında bildirilmelidir.

30 SİY15  İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY15.01
İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY15.02
İmha edilen ilaçlara ilişkin kayıtlar (ilaç adı, miktarı, imha nedeni, yöntemi, birimi, tarihi, kim tarafından gerçekleştirildiği vb.) tutulmalıdır.