FATİH DEVLET HASTANESİ

30 KAD01 Afet ve acil durum yönetimi ile ilgili görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KAD01.01
Afet ve acil durum yönetimi ekibi tanımlanmalıdır. 
   o Ekipte, hastane yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.
   o Ekip tarafından düzenli aralıklarla toplantılar yapılmalı ve toplantıya ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD01.02
Acil durumda görev alacak çalışanlar yedekleri ile birlikte belirlenmeli ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

30 KAD02 Afet ve acil durum yönetimine ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

KAD02.01
Risk değerlendirme kapsamı, olası olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım ve tahliye gerektiren olaylar göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.
Risk değerlendirmesi asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır: 
   o Yangın
   o Deprem
   o Sel
   o Toprak kaymalarıo Salgınlar
   o Terör eylemleri
   o Göç
   o Endüstriyel patlama
   o Radyolojik, nükleer ve kimyasal kazalar
   o Savaş
   o Siklon (tayfun, kasırga)
   o Hortum
   o Volkanik patlama
   o Yıldırım düşmesi

30 KAD03 Afet ve acil durum planı oluşturulmalıdır.

KAD03.01
Afet ve acil durumlara ilişkin tespit edilen risklere yönelik afet ve acil durum planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
   o Tespit edilen riskler
   o Koruyucu önlemler
   o Kontrol
   o Erken teşhis ve tespit
   o Triyaj
   o Klinik hizmetler ve kaynakların  yönetimi (hasta bakımı, insan kaynakları, tıbbi cihazlar, ambulans hizmetleri, arşiv gibi) 
   o Tesisin tahliyesi
   o Kullanılacak alternatif alanlar
   o Kullanılacak malzemelerin temini
   o Afet ve acil durum malzeme envanteri 
   o İşbirliği yapılacak kurumlarla organizasyon

KAD03.02
Afet ve acil durum planı her yıl güncellenmeli ve il düzeyinde gerekli onaylar alınmalıdır.

20 KAD04 Hastane acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.01
Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.02
Kat girişleri veya asansör çıkışlarında kat acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.03
Acil durum plan krokilerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
   o Yangın söndürme amaçlı kullanılacaklar da dâhil olmak üzere acil durum ekipmanlarının bulunduğu yerler
   o Acil müdahale setinin bulunduğu yerler
   o Acil çıkış yolları, toplanma yerleri ve uyarı sistemlerinin bulunduğu yerler
   o İlk yardım, acil tıbbi müdahale, kurtarma ve yangınla mücadele konularında hastane haricindeki kuruluşların irtibat numaraları 

KAD04.04
Çalışanlar acil durum plan krokileri hakkında bilgilendirilmelidir.

30 KAD05 Tesisin afet ve acil durumlarda tahliyesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

KAD05.01
Afet ve acil durumlara yönelik tesis tahliye planı oluşturulmalı, tahliye planı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Hasta nakli (mümkün olduğu kadar asansör kullanılmadan)
o Hastaların güvenli yerlere transferi
o Geçici yerleştirme alanları
o Personel takviyesi
o Trafik akışı ve güvenlik
o Hasta izleme sistemleri
o Taşınabilir jeneratörü ve fenerleri de içeren acil ışıklandırma
o Alternatif elektrik, su, ısınma ve iletişim kaynaklarının organizasyonu

KAD05.02
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez tesis tahliye tatbikatı yapılmalıdır.
o Tesis tahliye tatbikatı hastanenin idari ve destek hizmetleri de dahil tüm hizmet sunum alanlarının tahliyesini kapsamalıdır.  
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır. 

KAD05.03
Tatbikat sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD05.04
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

30 KAD06 Hastanede görevli tüm çalışanlara afet ve acil durum planına yönelik eğitim verilmelidir. (Bkz: Eğitim Yönetimi Bölümü)

KAD06.01
Afet ve acil durum eğitimleri asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
   o Temel afet bilinci
   o Yangın söndürücüleri ve hortumlarının kullanımı (uygulamalı)
   o YOTA 
   o KBRN (Kimyasal, Biyolojik, Radyoaktif ve Nükleer Olaylar)
   o Radyasyondan korunma
   o Afet ve acil durum triyajı

50 KAD07 ÇEKİRDEK Depreme yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD07.01
Depreme yönelik gerçekleştirilen risk değerlendirmesi doğrultusunda yapısal olmayan risklerin azaltılmasına yönelik gerekli çalışmalar yapılmalıdır.
Yapısal olmayan risklerin önlenmesine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
   o Risk içeren tıbbi cihazların sabitlenmesi
   o Yüksek mobilyaların sabitlenmesi
   o Oksijen tüplerinin, hastane arabası, sedye, tekerlekli sandalye gibi ekipmanın hastalara ve personele zarar vermeyecek, kaçış yollarını kapatmayacak şekilde yerleştirilmesi ve sabitlenmesi
   o Buzdolabı, fotokopi makinesi gibi ağır ya da büyük hacimdeki teçhizatın zemine ve /veya duvara sabitlenmesi
   o Cisimlerin ağırlıklarına göre ağırdan hafife doğru (ağır cisimler alt raflarda olacak şekilde) raflara yerleştirilmesi 
   o Doğalgazın sarsıntı esnasında otomatik olarak kesilmesinin sağlanması
   o Jeneratörlere sarsıntıya duyarlı olan, depremden hemen sonra devreye girmesini önleyen sistem yerleştirilmesi 
   o Tıbbi sarf ve ilaç depolarında büyük hacimli malzemelerin alt raflara konulması ve rafların malzemelerin düşmelerini engelleyecek şekilde düzenlenmesi 
  o Radyoaktif maddelerin zırhlanmış koruyucu kaplarının içinde saklanması
  o Çalışanlara depreme yönelik önlemler hakkında eğitim verilmesi

30 KAD08 Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Mavi kod; hastanede karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında, müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD08.01
Mavi kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
   o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, mavi kod için 2222 numarası kullanılmalıdır.

KAD08.02
Mavi kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.

   o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, mavi kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
   o Sorumluluk alanı, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD08.03
Her vardiya için ekipler belirlenmelidir.
   o Ekipte en az bir hekim ve bir sağlık çalışanı bulunmalıdır.
   o Hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır. 
   o Mesai saatleri dışında ekip oluşturmak için yeterli personelin bulunmadığı durumlarda acil müdahalenin ne şekilde yapılacağı belirlenmelidir.

KAD08.04
Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalıdır.
   o Acil müdahale setinde yer alan ilaç ve malzemelerin  stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
   o İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. 

KAD08.05
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

   o Müdahale edilen kişiye ait bilgiler
   o  Yapılan uygulama
   o  Müdahalenin yeri
   o  Çağrının yapıldığı zaman
   o  Ekibin olay yerine ulaşma zamanı
   o  Müdahalenin sonucu
   o Müdahale ekibinde yer alanların bilgileri

KAD08.06
Mavi kod ekibinin olay yerine ulaşmasına ilişkin hedef süre tanımlanmalı, gerçekleşen süreler takip edilmelidir.

KAD08.07
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez mavi kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD08.08
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD08.09
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD08.10
Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir. 

30 KAD09 Pembe kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Pembe kod; hastanede bebek ya da çocuk kaçırma riski ve/veya eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale edilmesi amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD09.01
Pembe kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
   o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, pembe kod için 3333 numarası kullanılmalıdır.

KAD09.02
Pembe kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. 
    o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, pembe kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
    o Sorumluluk alanı, pembe kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD09.03
Pembe kod uygulamaları ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
   • Olaya maruz kalan kişiye ait bilgiler
   • Olayın gerçekleştiği bölüm
   • Olayın başlangıç-bitiş zamanı
   • Olayın sonucu ile ilgili bilgiler

KAD09.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez pembe kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD09.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD09.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD09.07
Çalışanlara pembe kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

30 KAD10 Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olaylarının yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

KAD10.01
Beyaz kod yönetimi ile ilgili  uyarı sistemi oluşturulmalıdır.
    o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, beyaz kod için 1111 numarası kullanılmalıdır.

KAD10.02
Beyaz kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. 
    o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, beyaz kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, beyaz kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD10.03
Yapılan beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
   o Olayın olduğu tarih ve saat
   o Olayın olduğu yer
   o Olayın başlama nedeni
   o Olayın oluş şekli
   o Varsa olayda kullanılan cisim
   o Olaya karışanların yaş, cinsiyetleri, varsa kişisel bilgileri
   o Olayı görenlerin kişisel ve iletişim bilgileri

KAD10.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez beyaz kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

KAD10.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD10.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD10.07
Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır.

KAD10.08
Çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

30 KAD11 Kırmızı kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Kırmızı kod; hastanede çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde, yangına en hızlı şekilde müdahale edilerek oluşabilecek tehlikeleri ve zararları en aza indirmek veya önlemek amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD11.01
Hastanede, yangına zamanında müdahale yapılmasına yönelik kırmızı kod ile tanımlanan acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır. 
   o Hastanenin tüm alanlarını kapsayıcı ve adreslenebilir bir yangın algılama sistemi bulunmalı, sistemin bakım ve kontrollleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
   o Acil uyarı sistemi, gerektiğinde ilgili kişileri uyarmaya yönelik görsel ve işitsel fonksiyona sahip olmalıdır. 
   o Acil uyarı sistemi, kesintisiz güç kaynağına bağlı olarak çalışmalıdır.

KAD11.02
Kırmızı kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir. 
    o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, kırmızı kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
    o Sorumluluk alanı, kırmızı kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD11.03
Yapılan kırmızı kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
    • Yangının çıktığı tarih ve saat
    • Yangının çıktığı yer
    • Yangının başlama nedeni
    • Çevrede oluşan olumsuzluklar
    • Yangına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri

KAD11.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez kırmızı kod tatbikatı yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
    o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
    o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır. 

KAD11.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD11.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD11.07 
Çalışanlara kırmızı kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

50 KAD12 ÇEKİRDEK Hastane, yangınla ilgili yasal düzenlemelere uygun şekilde yapılandırılmalıdır.

KAD12.01
Hastanenin yangınla ilgili yasal düzenlemelere uyumu yetkili kuruluşlarca değerlendirilmelidir.

KAD12.02
Değerlendirme raporunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

50 KAD13 ÇEKİRDEK Yangın söndürme sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD13.01
Hastane kapasitesi ve kullanılacak yöntemin etkinliği göz önünde bulundurularak etkin bir yangın söndürme sistemi oluşturulmalı, alan veya birim bazında kullanılacak yöntemler tanımlanmalıdır.

KAD13.02
Kullanılan merkezi söndürme sistemlerinin etkinliği düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

KAD13.03
Hastane krokilerinde yangın söndürücüleri gösteren işaretlemeler bulunmalıdır. 

KAD13.04
Yangın söndürücüler sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır.

KAD13.05
Alan veya birimin özelliklerine göre uygun yangın söndürücü kullanılmalıdır. 

KAD13.06
Yangın söndürme tüplerinin kontrolleri, genel bakımları ve toz değişimleri gerçekleştirilmelidir.

KAD13.07
Yangın dolabı içindeki ekipman çalışır durumda olmalıdır.

KAD13.08
   o Yangın hortumu hasarsız olmalıdır.
   o Yangın hortumu çekildiğinde kolayca gelmelidir. 
   o Vanalar kolayca açılmalıdır.

50 KAD14 ÇEKİRDEK Bina çatılarında yangına karşı önlemler alınmalıdır.

KAD14.01
Çatı giriş çıkışları kontrollü olarak sağlanmalıdır.

KAD14.02
Çatılar belirli aralıklarda temizlenmelidir. 

KAD14.03
Yangına sebebiyet verecek hiçbir malzeme ve ekipman bulunmamalıdır. 

KAD14.04
Elektrik aksamının yalıtımı yapılmış olmalıdır.