FATİH DEVLET HASTANESİ

50 SON01 ÇEKİRDEK Organ bağışı teşviki ve bağış süreci ile bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SON01.01
Organ bağış birimi oluşturulmalı, sorumluları belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
   o Birim tarafından, organ bağışı hakkında sağlık personeli ve halkın farkındalığının artırılmasına yönelik faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

SON01.02
Bağış işlemleri ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
   o Hastanenin bağış süreci ile ilgili görev ve sorumlulukları
   o Bağış sürecinin koordinasyon ve takibi
   o Ulusal ve bölge koordinasyon merkezleri ile iletişim süreci
   o Potansiyel vericilerin belirlenmesi
   o Organ ve doku bağışı teşviki
   o Beyin ölümü yönetimi
   o Vericinin değerlendirilmesi
   o Organa özel seçim kriterleri
   o Verici veya yakınının bilgilendirilmesi ve rızasının alınması
   o Kadavra vericinin bakımı
   o Kadavra verici cenazesinin hazırlanması ve teslimi

30 SON02 Nakil hizmetleri ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SON02.01
Nakil işlemleri ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik kurallar  canlı ve kadavra nakillere göre  asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
   o Hastanenin nakil süreci ile ilgili görev ve sorumlulukları
   o Ulusal ve bölge koordinasyon merkezleri ile iletişim süreci
   o Organ ve doku çıkarım süreci
   o Organ veya dokuların paketlenmesi ve taşınması
   o Alıcıların tespiti ve değerlendirilmesi 
   o Organ ve doku nakil süreci
   o Nakil sonrası hastanın tıbbi takibi
   o Olumsuz reaksiyon ve rejeksiyonların ulusal sisteme bildirilmesi
   o Alıcı ve vericiye ait bilgilerin gizliliği
   o İmhaya yönelik süreçler

50 SON03 ÇEKİRDEK Beyin ölümü yönetim sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SON03.01
Beyin ölümü yönetimine yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
   o Potansiyel vericilerin belirlenmesi için yoğun bakım üniteleri ve acil servis ile koordinasyon
   o Belirlenen potansiyel vericilerin izlenmesi
   o Beyin ölümü tespit kriterleri
   o Beyin ölümü tespit kurulunun ivedilikle toplanmasının sağlanması
   o Tespit edilen beyin ölümlerinin bölge koordinasyon merkezine bildirilmesi

SON03.02
Beyin ölümüne karar vermek üzere ilgili branş uzmanlarını içerecek şekilde bir beyin ölümü kurulu oluşturulmalıdır.
   o Verici kaynağı hastanede beyin ölümü kurulunda bulunması gerekli olan hekimlerin yokluğu durumunda, il içerisindeki ilgili uzman hekimlerden konsultasyon alınmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SON03.03
Beyin ölümü kurulunun görevleri ve beyin ölümü tespiti ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

SON03.04
Kurul tarafından beyin ölümü tanı algoritması oluşturulmalı,  asgari aşağıdaki kriterlere yönelik muayene gerçekleştirmelidir:
   o Beyin ölümü tanısında gerekli ön koşulların tanımlanması
   o Spontan solunum varlığı
   o Görsel, işitsel ve ağrılı uyaranlara yanıt
   o Beyin sapı refleksleri
   o Apne testi ve kanıta dayalı tıp kurallara uygun olarak yapılmış ek testler

40 SON04  Organ ve doku bağışı için verici veya verici yakınlarının rızasının alınması ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.

SON04.01
Organ ve doku bağışı için aile iznini almak amacıyla vefat edenin yakınları ile görüşme gerçekleştirilmelidir. 
  o Aile görüşmesi için tanımlanmış, yoğun bakımdan kolay ulaşılabilecek bir konumda, yeterli büyüklük ve konfora sahip bir oda bulunmalıdır.

SON04.02
Beyin ölümü sonrası organ ve doku bağışına ilişkin karar, vefat eden ile ilgili karar verme yetkisine sahip kişi veya kişiler tarafından verilmelidir.

SON04.03
Canlı organ vericisinin rızası, süreç ve klinik sonuçlar ile ilgili ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilme yapıldıktan sonra alınmalıdır.
  o Canlı verici, mahremiyeti sağlanmış bir alanda bilgilendirilmeli ve dış baskılardan uzak bir ortamda rızasının alınması sağlanmalıdır.

50 SON05 ÇEKİRDEK Canlı ve kadavra vericinin değerlendirilmesi sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Organ ve doku nakil işlemini en az risk ve en etkin şekilde yapmak; verici organlarının, dokularının ve hücrelerinin iyi bir şekilde değerlendirilmesi ile doğrudan ilişkilidir.

SON05.01
Ulusal ve uluslararası kanıta dayalı rehberler doğrultusunda verici uygunluk ve ret kriterleri belirlenmelidir.

SON05.02
Belirlenen kriterler doğrultusunda kadavra ve canlı vericilerin uygunluğu değerlendirilmelidir.

SON05.03
Kadavra vericilere yönelik değerlendirme asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde ve iki aşamada tanımlanmalıdır:
1-Karar ve hazırlık sürecinde;
   o Kadavra verici için yasal olarak yetkili kişilerle görüşme
   o Vericinin tıbbi öyküsü ve alışkanlıkları
   o Vericinin kapsamlı seyahat öyküsü
   o Tanısal araştırmalara yönelik görüntüleme işlemleri ve laboratuvar testleri
   o Fiziksel muayene
   o Vericinin ağırlığı ve boyu
   o Kan grubu
2-Organ veya doku çıkarım işleminden hemen önce;
   o Verici kimliğinin kesinleştirilmesi
   o Aile iznini gösteren belgenin  kontrol edilmesi
   o Beyin ölümü tespit kaydının kontrol edilmesi
   o Verici bakımının niteliğinin değerlendirilmesi

SON05.04
Canlı vericilere yönelik değerlendirme asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde  tanımlanmalıdır:
   o Vericinin tıbbi öyküsü ve alışkanlıkları
   o Vericinin kapsamlı seyahat öyküsü
   o Tanısal araştırmalara yönelik görüntüleme işlemleri ve laboratuvar testleri
   o Fiziksel muayene
   o Vericinin ağırlığı ve boyu
   o Kan grubu
   o Doku tipi uygunluğu
   o Psikososyal değerlendirme
   o Etik komisyon değerlendirmesi  (akraba  dışı canlı vericili nakillerde)
   o Vericiye yönelik perioperatif ve uzun dönemli riskler

40 SON06  Alıcının değerlendirilmesi sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SON06.01
Alıcı, organ ve doku nakli endikasyonunun varlığı açısından değerlendirilmelidir.

SON06.02
Alıcı, fiziksel ve psikososyal yönden organ ve doku nakli uygunluğu açısından değerlendirilmelidir.

SON06.03
Nakil için uygun bulunan alıcılar ulusal yazılım sistemi üzerinde tanımlanmalıdır.

30 SON07  Alıcı ve yakınları nakil süreci ile ilgili bilgilendirilmelidir.

SON07.01
Alıcı ve yakınları asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir:
   o Tedavi süreci
   o Bekleme listesinin işleyişi
   o Zamanında organ bulunamaması durumu
   o Nakil işleminin tıbbi, psikolojik, ailevi ve sosyal sonuçları
   o Riskler ve gelişebilecek komplikasyonlar
      * Organ reddi
      * Akut ve kronik organ reddi
      * Bulaşıcı hastalıkların ve tümörlerin bulaşma riski
      * İmmunosüpresif tedaviye bağlı komplikasyonlar
      * Rekürrens riski
   o Nakil sırasında ve sonrasında alması gereken ilaçlar
   o Nakil sonrası kontrol periyotları
   o Nakil sonrası dikkat edilecek hususlar

50 SON08 ÇEKİRDEK Nakil için planlanan organın işlevsel durumunun korunması amacıyla kadavra vericinin klinik bakımına yönelik kurallar belirlenmelidir.

SON08.01
Bakım sürecinde vericide oluşan klinik değişiklikleri izlemeye yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SON08.02
Verici organ ve dokularının işlevsel durumunun korunması için muhtemel kritik komplikasyonlar ve tedavi stratejileri belirlenmelidir.
Rehberlik;
Verici organ ve dokularının işlevsel durumu ile ilgili kritik komplikasyonlar ve tedavi stratejilerine ilişkin örneklere aşağıda yer verilmiştir:
   * Hipovolemiye bağlı düşük kan basıncı ve sıvı replasmanı
   * Santral diabetes insipidus ve endokrin yönetimi
   * Hipovolemi kaynaklı dirençli arteriyel hipotansiyon
   * Vasküler motor fonksiyonu kaybına bağlı hipovolemi
   * Vazopresör kullanımı
   * Hipokalemi
   * Hipernatremi
   * Hipotermi ve vücut ısısı düzensizliği
   * Spinal vejetatif düzensizlik ve hareketler
   * Akciğer koruyucu tedavi ve ventilasyon
   * Organ nakli sırasında hemostaz vb.

SON08.03
Vericinin bakım ihtiyaçları belirlenmelidir.
    o Bakım ihtiyaçları doğrultusunda gerçekleştirilen uygulamalar kayıt altına alınmalıdır.                                                                                                                                

SON08.04
Verici bakımından sorumlu hekim ve hemşireler tanımlanmalı ve gerekli eğitimleri almaları sağlanmalıdır.

50 SON09 ÇEKİRDEK Organ ve doku alınmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SON09.01
Organ ve dokuların çıkarım süreci, sıcak iskemi süresini en aza indirecek şekilde düzenlenmelidir.

SON09.02
Nakil merkezleri tarafından, çıkarım sürecine  yönelik personel ve ekipman tanımlanmalıdır.
   o Organ ve dokunun çıkarılması, saklanması, paketlenmesi ve taşınması sürecinde kullanılması planlanan tüm ekipman hazır bulundurulmalıdır.

SON09.03
Çıkarılan organın patolojik inceleme sürecine yönelik işleyiş basamakları ve kuralları tanımlanmalıdır.
Organ çıkarım sürecinde, intratorasik ve intraabdominal organlar, olası gizli tümörler ya da patolojik lenfadenopatiler açısından muayene edilmeli, şüpheli lezyonlar dondurulmuş kesit (frozen section) ile en kısa sürede araştırılmalıdır.

SON09.04
Çıkarılan organların koruyucu solüsyonla damardan yıkanması ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SON09.05
Detaylı organ raporu hazırlanmalı, rapor asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
   o  Vericinin kan grubu
   o  Bağış yeri, zamanı ve tarihi
   o  Soğuk iskemi süresi
   o  Perfüzyon ya da organ saklama süresi
   o  Vericiye ilişkin tıbbi bilgiler
   o  Organ veya doku anatomisine ilişkin detaylı açıklamalar
   o  Oluşan herhangi bir hasarın raporu
   o  Koruma sıvısının türü ve hacmi
   o  İskemi zamanının başlangıcı
   o  Çıkarım ekibi
   o Genel bulgular
   o Varsa biyopsi sonucu
   o Cross klemp, perfüzyona başlama zamanı, her organ için kullanılan perfüzyon solüsyon miktarı ve her organın çıkarım zamanı
   o Organ veya doku çıkarım sürecinin başlama ve bitiş zamanı
   o Organ uygunsuzluğunda cerrahi notlar, bulgular ve organ kabul edilmeme nedenleri

SON09.06
Organ ve doku çıkarım sürecinde organ nakli ekibinin temel ihtiyaçlarının (yeme, içme, dinlenme vb.) karşılanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SON09.07
Organ çıkarımı ve sonrasındaki süreçler bölgesel ve ulusal koordinasyon merkezleri iletişim içinde yürütülmelidir.

50 SON10 ÇEKİRDEK  Organ ve dokuların paketlenmesi ve taşınmasına yönelik süreçler belirlenmelidir. 

SON10.01
Paketleme sistemi, ulusal ve uluslararası kabul görmüş uygulamalar doğrultusunda ve asgari aşağıdaki kuralları içerecek şekilde oluşturulmalıdır:
   o Paketleme materyali, ulusal ve uluslararası düzenlemelere uygun şekilde, inert, sızdırmaz, ısı yalıtımlı ve olası durumlara karşı dayanıklı olmalıdır.
   o Organlar perfüzyon için kullanılan solüsyonda saklanmalıdır.
   o En içte bulunan kap steril olmalı ve organın soğutma elemanları ya da kırılmış buzlarla doğrudan temasını önlemeye yetecek kadar yeterli sıvı içermelidir.
   o Soğuk saklama durumunda organın özelliğine göre 0-6 oC sıcaklık aralığında olması sağlanmalıdır.

SON10.02
Organ taşıma kapları etiketlenmeli, etikette bulunması gereken asgari bilgiler tanımlamalıdır.

50 SON11 ÇEKİRDEK Bağış ve nakil ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

SON11.01
Organların vericiden alıcıya nakline kadar geçen süre içinde asgari aşağıdaki basamaklar kayıt altına alınmalıdır:
   o Sıcak iskeminin başladığı tarih ve saat
   o Soğuk iskeminin başladığı tarih ve saat
   o Paketleme tarih ve saati
   o Paketlenen organın hastaneden çıkış tarih ve saati
   o Nakil gerçekleştirilecek hastaneye ulaşma tarih ve saati
   o Kimler tarafından teslim edildiği
   o Kimler tarafından teslim alındığı
   o Nakil ameliyatına başlama tarih ve saati
   o Nakil anı (soğuk iskeminin bittiği tarih ve saat)
   o Nakil ameliyatının sonlanma tarih ve saati
   o Sorumlu nakil ekibi

SON11.02
Saklama ve transfer sıcaklığı izlenmeli ve kayıt atına alınmalı, sıcaklık belirlenen değerlerden sapma gösterdiğinde ilgili kişilere haber verilmesine yönelik alarm sistemi kurulmalıdır.

SON11.03
Organ ve doku retleri ulusal sisteme bildirilmelidir.

SON11.04
Organ ya da dokunun imhasının gerektiği durumlarda izlenmesi gereken süreçler tanımlanmalı,imha nedeni ve zamanı kayıt altına alınmalıdır.

30 SON12  Organ ve doku nakli ile ilgili süreçlerin yönetimine ilişkin sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SON12.01
Gerçekleştirilen organ ve doku nakli çeşitliliği ile ventilatörlü yoğun bakım yatak sayısı dikkate alınarak uygun sayıda organ ve doku nakil koordinatörü görevlendirilmelidir.
   o Organ ve doku nakil koordinatörü gerekli eğitimleri almış olmalıdır.

SON12.02
Organ ve doku nakli koordinatörleri için uygun nitelik ve donanıma sahip çalışma ofisleri bulunmalıdır.

SON12.03
Bağış ve nakil alanında sorumluluğu bulunan hastanelerde organ ve doku nakil komitesi kurulmalıdır.

SON12.04
Komite asgari aşağıdaki personelden oluşmalıdır:
   o Üst yönetimden en az başhekim yardımcısı düzeyinde bir kişi
   o Organ ve doku nakli koordinatörleri
   o Bağış ve nakil sürecinde görev alan klinik branş temsilcileri
   o Yoğun bakım sorumlu hekim ve hemşireleri

SON12.05
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
   o Bağış ve nakil süreci ile ilgili mevcut durum analizi
   o Bağış ve nakil süreci ile ilgili sorunlar ve çözüm önerileri hakkında rapor oluşturulması
   o Rapor doğrultusunda gerçekleştirilen iyileştirme çalışmalarının izlenmesi
   o Organ ve doku nakli ile ilgili eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi

SON12.06
Komite, düzenli aralıklarla, yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.

SON12.07
Yoğun bakım sorumlu hekim ve hemşirelerinin potansiyel vericilere yönelik görev ve sorumlulukları belirlenmelidir.

40 SON13  Alıcının nakil sonrası tedavi ve bakım süreçleri tanımlanmalıdır.

SON13.01
Organ ve doku nakli türüne göre nakil sonrası hasta bakım protokolleri hazırlanmalıdır

SON13.02
Alıcı takibi belirlenen protokol çerçevesinde en az 1 yıl süreyle izlenmeli ve sonuçları kayıt altına alınmalıdır.

SON13.03
Cerrahi ve patolojik öngörülemez komplikasyonlara yönelik kök neden analizi yapılmalı, gerekli görülen iyileştirme çalışmaları gerçekleştirilmelidir.

40 SON14 OPSİYONEL Alıcı ve canlı vericiye yönelik mortalite risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

SON14.01
Risk değerlendirmesi sonucunda alıcıya yönelik beklenen ve gerçekleşen mortalite düzeyleri karşılaştırılmalı ve gerekli analizler yapılmalıdır.