30 SPL16 Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmelidir.
SPL16.01
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar laboratuvar hata sınıflandırma sistemine (LHSSTR) göre kodlanmalıdır.
(Bkz: Ek-3 Hata Sınıflandırma Sistemleri-Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi)
SPL16.02
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
SPL16.03
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar ulusal güvenlik raporlama sistemine gönderilmelidir.
SPL16.04
Klinik sonuçlara yönelik tespit edilen uygunsuzluklar, hastaya etkisi açısından aşağıdaki başlıklarda kategorize edilerek incelenmelidir:
o Hastaya etkisi yok
o Minimal etki
o Minor zarar
* Tanı gecikmesi
* Gereksiz tanısal girişimlere neden olma (kan analizi, radyolojik tetkik gibi)
* Tedavide gecikmeye neden olma
* Morbiditeye neden olmayan gereksiz tedavi uygulanması
o Orta derecede zarar
* Orta derecede morbidite oluşturan gereksiz tanısal girişimlere neden olma
* Orta derecede morbidite oluşturan gereksiz tedavi girişimlerine neden olma
o Major zarar
* Organ fonksiyon kaybı/hasarı/kaybı oluşturan gereksiz tanısal girişimlere neden olma
* Organ fonksiyon kaybı/hasarı/kaybı oluşturan gereksiz tedavi girişimlerine neden olma
SPL16.05
Düzenli aralıklarla, kategorize edilen uygunsuzlukların giderilmesine yönelik laboratuvar bünyesinde değerlendirme yapılmalı, gerekli iyileştirme çalışmaları belirlenmelidir.
Major zarar söz konusu olduğunda en kısa zamanda kök neden analizi gerçekleştirilerek gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.